ХЗВ

Эндовазальная (эндовенозная) лазерная коагуляция (облитерация) варикозных вен (ЭВЛК, ЭВЛО) — современный метод, призванный устранить рефлюкс крови в поверхностных и перфорантных венах с помощью тепловой энергии лазерного излучения. ЭВЛО позволяет отказаться от выполнения разрезов и не требует госпитализации пациента в стационар. Международный термин — EVLA (endovenous laser ablation) — ЭВЛА (эндовенозная лазерная абляция).

Механизм воздействия лазерного излучения на сосудистую стенку

Принцип ЭВЛО основан на термическом воздействии энергии лазерного излучения на внутреннюю поверхность вены. Однако, как установили многочисленные экспериментальные и клинические исследования, лазерный луч воздействует на стенку сосуда опосредованно. Максимум поглощения энергии лазера 1040 нм приходится на содержащуюся в сосуде кровь. Под воздействием светового импульса в крови образуются пузырьки пара. Тепловое воздействие на стенку вены происходит благодаря её контакту с этими пузырьками. При этом происходит прямое повреждение эндотелия и коагуляция белков в субэндотелиальных слоях.

Именно деструкция эндотелия имеет ведущее значение в исходе лечения. В случае сохранения островков жизнеспособных эндотелиоцитов, последние могут стать источником регенерации с последующим возникновением кровотока и развитием реканализации. Для того чтобы при ЭВЛО деструкция эндотелия была полной, необходимо создать в просвете сосуда достаточную плотность энергии лазерного излучения. Термическое повреждение внутренней стенки сосуда, при этом, должно привести к её «обугливанию». Чёрный цвет карбонизированной интимы начинает максимально интенсивно поглощать энергию лазера и ещё более разогреваться. Однако при более интенсивном или длительном воздействии стенка вены может перфорироваться. Последнее поколение лазеров для ЭВЛО имеет длину волны 1,47 мкм. При такой длине волны лазерное излучение больше поглощается водой крови и венозной стенки. Прямое воздействие на венозную стенку позволяет уменьшить мощность излучения, образование угля на световоде и нагревание его излучающей поверхности. Меньше вероятность перфорации стенки вены и болей в послеоперационном периоде. Такая длина волны подходит для наиболее крупных венозных стволов диаметром более 10 мм. Применение новых радиальных световодов увеличивает площадь лазерного излучения и уменьшает разогрев кончика световода. Круговое пятно излучения уменьшает риск осложнений и действует в основном на венозную стенку. Болевые ощущения после ЭВЛО такими световодами минимальны.

После проведённой ЭВЛО, вызванные ожогом процессы альтерации продолжают формировать некрозы в стенке вены вплоть до конца первой недели. Кроме интимы, в этот процесс могут вовлекаться и другие слои венозной стенки. При недостаточном тепловом воздействии на 4–8 сутки могут возникнуть явления тромбофлебита ссубфебрилитетом, болезненностью и гиперемией по ходу коагулируемой вены. Этого, как правило, не возникает, если тепловое воздействие было адекватным. В дальнейшем, описанные процессы сменяются процессом организации. При этом тромб, обтурирующий просвет вены замещается соединительной тканью. Через год при правильно проведённой ЭВЛО вена приобретает вид соединительнотканного шнура.

Показания и противопоказания

Показания

  • Приустьевое расширение БПВ не более 10 мм. Более широкие в просвете вены возможно «закрывать» при помощи ЭВЛО, однако методики проведения процедуры в этих случаях ещё остаются нестандартизироваными, а результаты — часто неудовлетворительными.
  • Незначительное количество варикозно расширенных притоков. При выраженной варикозной трансформации большого количества подкожных вен объём операции может настолько возрастать, что травма, полученная пациентом за счёт стриппинга БПВ (МПВ) становится уже несущественной.
  • Ровный ход ствола БПВ (МПВ). Бывают ситуации, при которых магистральный ствол делает изгиб, который невозможно пройти эндовазально ни проводником, ни зондом, ни катетером. В данной ситуации можно ввести два световода ниже и выше изгиба. Тем не менее, во время предоперационного ангиосканирования следует оценить ситуацию и взвесить все «за» и «против» ЭВЛО в данном случае.
  • Трофические расстройства голени. Данное показание следует выделить особо для отдельной манипуляции — эндовазальной лазерной облитерации перфорантных вен (ЭВЛОПВ). Данный способ ликвидации горизонтального рефлюкса по своей надёжности практически не уступает открытой перевязке и эндоскопической диссекции, выгодно отличаясь от них малой травматичностью и возможностью многократного повторения. ЭВЛОПВ может выполняться в сочетании практически со всеми видами хирургической ликвидации рефлюкса по БПВ и МПВ.

Противопоказания общего характера

  • Установленная тромбофилия. Поскольку метод ЭВЛО подразумевает образование тромба в непосредственной близости от просвета бедренной или подколенной вены и активацию свертывающей системы крови, у таких пациентов существует угроза возникновения тромботического процесса в глубоких венах и тромбоэмболии лёгочных артерий (ТЭЛА).
  • Хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК). Поскольку одним из этапов технологии ЭВЛО является обязательная компрессия в послеоперационном периоде, у пациентов с ХИНК она может значительно усугубить имеющеюся ишемию.
  • Сопутствующая патология, требующая первоочередного лечения. Не вызывает сомнений, что наличие у пациента не связанного с варикозным расширением вен нижних конечностей (ВРВНК) заболевания, требующего незамедлительного лечения, позволяет отложить плановое вмешательство по поводу ВРВНК.
  • Невозможность создания адекватной компрессии после вмешательства у пациентов страдающих ожирением — является относительным противопоказанием для проведения ЭВЛО. Наличие значительных жировых отложений на бедрах, придающих им конусообразную форму, делает невозможным ношение ни компрессионного трикотажа, ни эластичных бинтов так, чтобы поддерживать необходимый уровень давления на бедре. Сюда же следует отнести отказ пациента (явный или нет) от ношения компрессионного трикотажа.
  • Невозможность активизации больного после вмешательства. Лучший способ профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений — ранняя активизация больного. В идеале технология ЭВЛО требует, чтобы больной сам вставал с операционного стола и ходил в течение определённого времени после вмешательства. У пациентов, которых по разным причинам невозможно активизировать в ранние сроки, безопаснее с этой точки зрения выполнять стриппинг.

Противопоказания местного характера

  • Значительное расширение ствола БПВ. В литературе можно найти указания на выполнение данного вмешательства при диаметре вены до 18 мм включительно.
  • Наличие очагов воспаления в зоне вмешательства. Небольшие по размерам очаги воспалительных заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки под влиянием операционного стресса могут спровоцировать развитие раневой инфекции.

Подготовка больного к проведению ЭВЛО

Как правило, специальной подготовки пациента данная методика не требует. Пациенту требуется пройти стандартный скрининг для госпитализации. Перед вмешательством необходимо побрить конечность.

Разметка на коже больного проводится под ультразвуковым контролем непосредственно перед вмешательством. Вначале определяется нижняя граница рефлюкса по БПВ (МПВ). Как правило, эта граница находится в месте впадения крупного притока. В этом месте ставится отметка. Вторая отметка ставится на 3-4 см дистальнее первой, в этом месте будет производиться пункция вены. Затем по ходу БПВ (МПВ) отмечаются все места впадения притоков — это делается для того, чтобы при ЭВЛО в этих местах выдержать более длительную экспозицию лазерного излучения и «закрыть» устья притоков. Дальше маркируются все варикозно расширенные притоки, независимо от способа, которым они будут удаляться.

Техника выполнения ЭВЛО

Методика проведения ЭВЛО складывается из пяти последовательно выполняемых шагов:

Шаг 1. Пункция магистральной подкожной вены и проведение световода.
Шаг 2. Позиционирование рабочей части световода.
Шаг 3. Создание тумесцентной анестезии.
Шаг 4. Проведение эндовазальной лазерной облитерации.
Шаг 5. Наложение компрессионного бандажа.

Особенности послеоперационного периода

Сразу после надевания компрессионного трикотажа пациенту рекомендуют походить около 40 минут. Непрерывная (круглосуточная) компрессия составляет 5 суток. В дальнейшем пациент носит компрессионный трикотаж только в дневное время. Общая продолжительность ношения компрессионного трикотажа составляет 2 месяца. Первый осмотр проводится на 2-3 сутки. При этом обязательно выполняется ультразвуковое ангиосканирование с оценкой состояния сафено-феморального (поплитеального) соустья. Следует исключить переход тромба в бедренную (подколенную) вену. Также оценивается состояние подвергшегося ЭВЛО венозного ствола. Надлежит убедиться, что ЭВЛО прошла удачно и кровоток в вене отсутствует.

Как любое хирургическое вмешательство, ЭВЛО имеет свой послеоперационный период. К нормальным проявлениям послеоперационного периода следует отнести:

  • Довольно редко, преимущественно у пациентов с низким болевым порогом, в первые сутки после ЭВЛО отмечается болезненность в оперированной конечности. Необходимо помнить, что часто такой болевой синдром связан не с операционной травмой, а с неправильно наложенным компрессионным бандажом, который может сильно сдавливать конечность.
  • Появление кровоподтёков по ходу коагулированной вены. Причина появления кровоподтеков кроется как в перфорациях вены при ЭВЛО, так и в чрезмерно выполненной тумесцентной анестезии, когда «ползущий» инфильтрат под давлением разрывает подкожные ткани.
  • Чувство «хорды» вдоль бедра (при ЭВЛО БПВ). При полном разгибании конечности в коленном суставе пациент ощущает натяжение в месте расположения БПВ, мешающее до конца разогнуть конечность. Как правило, данное ощущение исчезает в сроки до 1,5 месяцев.
  • Кратковременный подъём температуры до субфебрильных цифр после проведения ЭВЛО. Этот подъём обусловлен пирогенным действием образовавшихся после ЭВЛО продуктов деградации белков. При необходимости купируется приёмом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).
  • Примерно у 20 % пациентов, на 4-6 сутки после ЭВЛО могут появиться тянущие ощущения вдоль коагулированной вены. Неприятные ощущения купируются приёмок НПВС.

Сосудистые звездочки» (телеангиоэктазии) являются наиболее часто встречаемой косметической проблемой. Появление данной патологии не наносит вред здоровью человека, но представляет собой эстетическую проблему как для женщин, так и для мужчин. По данным разных авторов сосудистые звездочки встречаются у 25-41% женщин. Термин «телеангиоэктазия» введен Von Graf в 1807 г. и используется для обозначения поверхностного сосуда кожи, различаемого человеческим глазом. Сосудистые звездочки имеют диаметр от 0,1 до 2 мм, более крупные вены – до 3 мм – называются ретикулярными.

В международной классификации заболеваний вен нижних конечностей (СЕАР) телеангиоэктазии и ретикулярный варикоз отнесены к клиническому классу С1. Диаметр вен 3 мм признается пограничным для разделения ретикулярных вен и варикоза. Их развитие, как правило, напрямую не обусловлено наличием патологических рефлюксов, хотя является признаком, сопутствующим прогрессированию хронической венозной недостаточности. Лечение этих проявлений следует проводить лишь после проведения ультразвукового ангиосканирования, а при выявлении варикозной болезни, — после лечения основного заболевания. Как правило, ликвидация крупных варикозных вен не приводит к исчезновению сосудистых звездочек и ретикулярных вен. Поэтому для борьбы с телеангиоэктазиями существует методика чрескожной лазерной облитерации.

Чрескожная лазерная коагуляция (ЧЛК) – метод, в основе которого лежит принцип селективной фотокоагуляции, основанный на различном поглощении лазерной энергии различными веществами организма. Особенностью метода является бесконтактность этой технологии. Фокусирующая насадка концентрирует энергию в кровеносном сосуде кожи. Гемоглобин в сосуде селективно поглощает лазерные лучи определенной длины волны. Под действием лазера в просвете сосуда происходит деструкция эндотелия, что приводит к склеиванию стенок сосуда.

тносительными противопоказаниями к чрезкожной лазерной коагуляции являлись:

  1. Наличие варикозной болезни нижних конечностей (видимые варикозные вены, наличие патологических вено-венозных сбросов, выявленных как клинически, так и при УЗДГ) требовало первоначальной хирургической коррекции ВБВНК, после чего проводились курсы ЧЛК.
  2. Проявления гиперкоагуляции, тромбозы и  тромбофлебиты.
  3. Воспалительные изменения кожи.
  4. Замедленное заживление, склонность к формированию келоидных рубцов.
  5. Беременность, кормление грудью.

Специальной подготовки к процедуре не требуется, но необходимо соблюдение следующих предосторожностей:

  1. Отсутствие загара на обрабатываемом участке. Ограничение применения лазера у смуглых и загорелых людей. Для избежания осложнений в виде гипопигментаций. Перед процедурой рекомендуется выполнить пробное воздействие на ограниченном участке.
  2. При проведении процедуры может отмечаться умеренная болезненность. В зависимости от индивидуальной чувствительности пациенты могут говорить об ощущениях жжения – от легкого до выраженного. Пациентам с высокой чувствительностью, а также при работе на внутренней поверхности бедра может быть предложена местная анестезия кремом «Эмла» с экспозицией не менее 20-30 минут.

Процесс лечения начинается с подбора оптимальной плотности энергии, при которой обработка визуально сопровождается исчезновением или резким побледнением сосуда.

Выбор параметров работы лазера зависит от диаметра сосудов. Здесь необходимо отметить, что определение оптимальной энергии – задача скорее экспериментальная, чем расчетная, поскольку процесс взаимодействия лазерного света с кожей слишком сложен и многообразен.

Процесс лечения начинается с подбора оптимальной плотности энергии, при которой обработка визуально сопровождается исчезновением или резким побледнением сосуда.

Выбор параметров работы лазера зависит от диаметра сосудов. Здесь необходимо отметить, что определение оптимальной энергии – задача скорее экспериментальная, чем расчетная, поскольку процесс взаимодействия лазерного света с кожей слишком сложен и многообразен.

Сосуды обрабатывались от периферии к центру (т.е. от более узкой части к более к широкой) с шагом 1-2мм за 1 – 2 прохода.
Примерно через 5 минут после окончания процедуры на коже появляется покраснение (у различных пациентов оно выражено по-разному), исчезающее через 3-6 часов. После проведения лазерной терапии возможно охлаждение обрабатываемого участка с помощью льда в течение 10 минут (по требованию пациента). В течение 1-3 дней мы рекомендуем обрабатывать участки гиперемии 5% мазью «Актовегин». Кроме того, для предотвращения гиперпигментации рекомендуется пациентам защищать обработанные участки кожи от солнечных лучей в течение 2-3 недель. Здесь необходимо отметить, что нежелательна обработка больших поверхностей (более 7-10см2). В этом случае можно ожидать появление выраженного отека кожи, сохраняющегося до 3 суток. Лечение проводилось в 1-3 сеанса на лице и в 3-4 сеанса – на нижних конечностях с 4-х недельными интервалами.

В результате лечения степень очищения более 50% для локализации на нижних конечностях отмечалась в 76 % случаев.
Исчезновение расширенных сосудов видно непосредственно во время лечения. Большинство сосудов (но не все) уходят после первого сеанса лечения.  Однако для удаления большинства сосудов может потребоваться 2, 3 и даже 4 сеанса.

При правильно подобранных параметрах побочные эффекты, вызываемые лазерной терапией, носят умеренный и обратимый характер:

  1. Жжение в области проведения процедуры в течение 1-2 часов. О возникновении болевых ощущений во время процедуры сообщали большинство пациентов. Однако некоторые пациенты оценивали лазерную терапию как более удобный и более подходящий для них метод лечения, в то время как другие сообщали о том, что острая боль при лазерном воздействии является более интенсивной. Как и в склерозирующей терапии, интенсивность боли изменяется в зависимости от локализации участка, выбранного для проведения лечения.
  2. Гиперемия и умеренный отек кожи в течение суток.
  3. Гипопигментация в месте локализации сосуда в течение нескольких недель.
  4. Образование точечных корочек в месте воздействия лазером, которые исчезают в течение 7 дней.

В случае сосудов с диаметром более 1-1.5 мм наиболее эффективным методом остается склеротерпия. Оптимальный эффект отмечается при сочетанном применении склеротерапии и лазера для лечения ТАЭ нижних конечностей.

Таким образом, два казалось бы альтернативных метода – чрескожная лазерная коагуляция и компрессионная микросклеротерапия – не только не являются конкурирующими методами, но и дополняют друг друга. Так, в случае наличия крупных ТАЭ наиболее эффективным как с позиций ближайших, так и отдаленных результатов является метод компрессионной терапии, в то время как в случае мелких ТАЭ, диаметр которых зачастую меньше диаметра используемой иглы методом выбора будет чрескожная лазерная коагуляция. Отказ от микросклерооблитерации таких мелких сосудов приводит к уменьшению частоты паравазального введения препарата и, как следствие, к уменьшению осложнений и побочных явлений. Умелое сочетание этих двух методов дает хороший и устойчивый косметический результат.

Эффективность ЧЛК напрямую зависит от глубины проникновения лазерного излучения: чем глубже находится сосуд, тем больше должна быть длина волны, тем самым ЧЛК имеет достаточно ограниченные показания. Для сосудов с диаметром, превышающим 1,0-1,5 мм наиболее эффективной является микросклеротерапия. Учитывая протяженное и ветвистое распространение сосудистых звездочек на ногах, вариабельный диаметр сосудов, в настоящее время активно используется комбинированный метод лечения : на первом этапе проводится склеротерапия вен диаметром более 0,5 мм, затем для удаления оставшихся «звездочек» меньшего диаметра используют лазер.

Специальной подготовки к процедуре обычно не требуется. При проведении процедуры может отмечаться индивидуальная болезненность. Пациентам с высокой болевой чувствительностью рекомендовано предварительное нанесение крема «ЭМЛА», обладающего местноанестезирующим действием.

Исчезновение расширенных сосудов отмечается непосредственно во время лечения. Большинство сосудов (но не все) уходят после первого сеанса лечения. Иногда для удаления всех сосудов может потребоваться 2-3 и даже 4 сеанса, всё зависит от распространенности процесса.

После проведения чрескожной лазерной коагуляции возможны следующие осложнения и последствия,которые при правильно подобранных параметрах терапии носят умеренный и обратимый характер:


  • жжение в области проведения процедуры

  • покраснение и умеренный отек кожи

  • образование точечных корочек, которые исчезают в течение 1 недели

Неинвазивность и эффективность чрескожной лазерной облитерации определяют возможность широкого применения данной методики в лечении сосудистой патологии кожи.

Получите персональную консультацию

Заполните форму на сайте и наш специалист свяжется с вами.
АО Диакон-ДС Медико-санитарная часть №8 Федерального медико-биологического агентства

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения
«Медико-санитарная часть №8 Федерального медико-биологического агентства».

Телефон: +7 (4967) 35 30 30

142203, Московская Область, г. Серпухов, улица Весенняя, 10
142209, Московская область, г. Серпухов, ул. Народного ополчения, 1д

Факс: +7 (4967) 72 76 36 msch8.online@gmail.com

САЙТ НОСИТ ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ ХАРАКТЕР И НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПУБЛИЧНОЙ ОФЕРТОЙ